在這里一切管理的基礎就是“安全”，沒有“安全”，“高效”也就無從談起。而在船舶管理中針對“安全”的首要任務就是杜絕船舶重大及災難性事故。

    一、關于《崩潰》的介紹

該書闡述了一個現象：由于系統復雜性和耦合性的增加，災難性失敗不僅沒有減少，反而隨著科技的發展變得更多。預防災難性失敗，總的方向是降低系統的復雜性和耦合性。

本書的兩位作者，一位是克利爾菲爾德。他曾經是一名衍生品交易員，親眼見證了華爾街大投行雷曼兄弟的倒閉和全球股市的崩潰，于是創辦了一家管理咨詢公司來研究“如何避免災難性失敗”這一問題。另一位作者蒂爾奇克，是多倫多大學的副教授，他開設的一門課程叫作“組織中的災難性失敗”，被聯合國稱為商學院災害風險管理領域的最佳課程。

    二、災難性失敗的定義和分析

災難性失敗，顧名思義就是后果非常嚴重、影響特別大的失敗結果。在航海中就有很多這種重大及災難性事故的案例。很多案例都有幾個共同的特點：一個是結果很嚴重；另一個是引起這些嚴重后果的都是一個個小問題，如果能解決這些小問題，災難性失敗是可以避免的。

災難性失敗，都是由一個個不起眼的小錯誤，像滾雪球一樣疊加而成的，在很短的時間內就能導致系統的崩潰；而且，隨著社會的進步，災難性失敗反而變得更多。作者提出一個結論：我們正在遭遇“進步的悖論”：即科技的發展，為我們提供前所未有的發展動力，但同時，也讓微小的錯誤或者事故的破壞力變大，所以，災難性失敗發生的可能性也更大。

    三、海事事故案例

某輪航行于印度東岸沿岸，由于二副獨立值班且白天休息及睡眠不足，在凌晨0-4時值班時關閉了BNWAS系統在引水椅上打盹。當遇到一直航船時，該輪作為讓路船，二副一直沒有發現和標繪該船，也未聽到該船通過VHF的呼叫，直至在對方莫爾斯燈的照射下才發現來船，但此時緊迫局面已經形成。二副立即到操舵位置，準備由自動舵轉換成手操舵進行避讓時舵機轉換失靈，無法進行手操舵。此時，二副由于過于緊張來不及呼叫船長到駕駛臺，也沒有利用良好的船藝采取其他有效措施，使得該輪撞到對方船中，導致被撞船因貨艙大量進水而沉沒。

這是一起典型的“正常事故”，它不是由外部不可抗力因素造成的，而是技術故障和人員操作錯誤共同造成的。由此可知，決定災難性失敗發生的主要因素有兩個：一個是系統的復雜性，另一個是系統的耦合性。

    四、對系統內事故發生原因的分析

就系統復雜性層面而言，造成災難性失敗的，是組成系統的各部分本身。系統的復雜性越大，災難性失敗的可能性就越大。簡單系統是線性的，像是一條裝配流水線，哪里出錯一目了然。但是，復雜系統是非線性的，像是一張網，系統的各個部分會以隱藏的、意想不到的方式相互作用，一個電器元件的失靈使舵機不能轉換而直接導致了船舶操縱不當造成的碰撞危險。更糟糕的是，復雜系統還有一個特點，是需要依靠間接指標來評估大多數情況。比如這次碰撞事故，我們就沒法直接完全還原碰撞事故現場，只能通過VDR中相關設備的技術指標和VHF及船員交流的記錄拼湊出碰撞事故的可能情況。

另一個因素是系統的耦合性。耦合性是工程學的一個術語，用來描述系統各部分之間連接的緊密程度。系統的耦合性越大，災難性失敗的可能性越大。因為耦合性很大時，各部分之間幾乎沒有緩沖，犯錯的余地非常小，某一部分的問題很容易影響其他部分，災難性失敗也就會相當頻繁。如船上不合理的工作時間安排，直接造成了值班人員不足和疲勞駕駛，這將直接增加船舶碰撞危險的可能性。

當復雜性和耦合性結合起來，就會產生疊加效果，會更快地給系統帶來危險。這種復雜性和耦合性，存在于幾乎所有的地方。

    五、如何在系統內避免災難性失敗的發生

我們要做的，是認清和接受現實，了解如何管理更復雜、更緊密耦合的系統。《崩潰》一書中共給出七條建議，分別是設計更透明和松散耦合的系統、使用結構化決策工具、認真對待警示信號、鼓勵懷疑、建立多元化的團隊、向局外人學習，以及換個角度更有效地管理危機。這些建議總的方向是降低系統的復雜性和耦合性。

就認真對待警示信號而言，首先需要設計更透明和松散耦合的系統，也就是簡化系統。比如在上述碰撞案例中，船長判斷二副是否正常值班，依靠的是BNWAS，也就是駕駛臺值班報警系統。該系統旨在防范駕駛臺人員疏于值班，在一定時間內駕駛臺設備沒有被操作，或沒有人員移動值班的情況下會自動報警。但二副在船長沒有妥善保管鑰匙或知道系統密碼的情況下，可以將系統關閉，這樣反而增大可疏于值班的可能性。所以，在駕駛臺值班管理中，公司應當要求船長使用更透明和松散耦合的監控，從多方位更直觀地監控駕駛臺值班狀況。比如安排足夠的值班人員令其互相監督對方的值班狀態，不定期親自抽查駕駛臺人員的值班狀態。在平時的培訓和案例講解中提高駕駛人員對值班的重視程度和自身的職業操守，而不是單純依靠報警系統來確保駕駛人員保持正常的值班狀態。

就使用結構化決策工具結而言，事先設定標準在導入航運管理中，有很大積極意義。以該碰撞事故為例，船上應當擁有一套標準化程序，來評估駕駛臺接班人員是否可以保證良好的工作狀態。通常體系中要求對值班人員進行酒精測試，以確保值班人員在上崗時大腦不受酒精的影響。但這遠遠不夠，應有一個綜合的評估標準，除了酒精測試，評估同樣需要考慮接班人員的睡眠休息狀況，身體健康狀況以及精神的穩定狀況。另外，船上還應當設有標準的交接班程序，包括當前航行水域和通航狀態、航行設備及助航儀器的使用狀況以及其他相關注意事項等。在完成這套標準的交接程序時，二副就可以第一時間發現舵機的轉換故障，可適當采取調整航線、降速等合理手段，確保擁有充足時間進行修理，也可避免因設備故障導致的船舶失控而發生碰撞。

就管理危機而言，必要時需跳出線性思維，用系統的思維，不僅僅關注危機本身，而是要看到全局，防止危機變得更大。目前船員在航海院校的學習，無論是航海基礎知識、設備操作還是避碰等，都是正確的操作方法和程序，如何有效的避免危機。但由于學生對船舶實際環境和工作并不熟悉，在真正面對危機時，仍然不知道如何處理危機或在危機發生時有效地控制風險和減少損失。因此，管理公司應對上船工作的干部船員進行危機管理的培訓，此時的干部船員基本已經熟悉了船上的環境和工作，完全可以根據培訓結合實際情況對危機進行初步和合理的判斷，在危機發生時盡量保證人員安全和環境安全的底線。就該案例而言，當二副發現舵機轉換失敗后，來不及通知船長處理，應第一時間判斷出由于自動舵操縱船舶的范圍有限，碰撞已無法避免。此時應當利用主機緊急操作系統，盡量降速減小碰撞力度，同時利用自動舵有限的操縱能力調整船舶的碰撞角度，盡量避免船舶橫向面積的碰撞造成大量進水造成沉沒，也要在碰撞時盡量避免碰撞油艙的位置造成環境污染。當然現場的判斷和操作需要執行人員強大的心理素質和業務技能，但充分的危機管理培訓起碼可以讓干部船員具備這樣的意識，從而有主觀避免危機擴大化的行動。這就是換一個角度，用系統思維跳出危機來管理危機，從而更有效的降低危機風險甚至避免危機。

    六、總結

綜上觀點，最關鍵的還是要提高船舶管理者對于事故防范和風險控制的敏感性以及對于體系內降低風險措施的執行力，在實際的船舶管理中加以應用，對在船工作的船員進行有效的培訓，從而有效的降低船舶出現重大及災難性事故的風險。