新醫(yī)改后，藥品零加成政策促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)藥品成本的控制，藥占比逐年下降。但耗材作為特殊的消耗性成本，在醫(yī)院的成本比重卻逐年攀升。醫(yī)院如何在滿足臨床需求的前提下，通過供應(yīng)鏈信息化改革，對(duì)耗材的供應(yīng)和使用進(jìn)行全過程管控，從而控制成本，降低費(fèi)用，是當(dāng)前新醫(yī)改的重中之重。

一、改革目標(biāo)

1.需求管理

傳統(tǒng)的醫(yī)用耗材領(lǐng)用是“以領(lǐng)代耗”模式，存在一定的浪費(fèi)，管理制度存在一定的偏差。供應(yīng)鏈信息化改革，旨在以臨床的需求驅(qū)動(dòng)供應(yīng)。采購管理上，一方面，醫(yī)療需求多樣、醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜、醫(yī)患信息不對(duì)稱等因素使臨床一線醫(yī)療人員在耗材使用中掌握絕對(duì)話語權(quán)；另一方面，由于耗材價(jià)格中較高的隱性利益回報(bào)，對(duì)耗材目錄縮減造成較大困難，同時(shí)，耗材供應(yīng)商過多，造成醫(yī)院管理效率低下。改革后，供應(yīng)鏈將實(shí)現(xiàn)“單一化”對(duì)接，通過集中式采購供應(yīng)，降低溝通成本，提升整體效率。協(xié)同供應(yīng)上，供應(yīng)商的信息數(shù)據(jù)能夠共享并及時(shí)遞到醫(yī)院相關(guān)部門，從而協(xié)助醫(yī)院及時(shí)了解商品信息，并通過建立供應(yīng)商服務(wù)評(píng)價(jià)體系同步監(jiān)管，保障醫(yī)院耗材整體有效供應(yīng)。

2.物流管理

通過供應(yīng)鏈信息化改革，建立二級(jí)庫庫存，設(shè)立貨位庫存賬，設(shè)置申領(lǐng)限額和限量，實(shí)現(xiàn)“自動(dòng)補(bǔ)貨”；醫(yī)院庫房實(shí)現(xiàn)托管，從而降低醫(yī)院人力成本、節(jié)約占地面積。同時(shí)，供應(yīng)商及時(shí)配貨、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)配送，醫(yī)院對(duì)物流進(jìn)行追蹤，提高配送效率、降低物流成本。

3.財(cái)務(wù)管理

通過供應(yīng)鏈信息化改革，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)一級(jí)庫房“零庫存”，釋放資金壓力，提高周轉(zhuǎn)速度，從而降低財(cái)務(wù)成本。建立床日消耗定額和收入成本消耗定額，實(shí)時(shí)監(jiān)測庫存消耗變化，同時(shí)將供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)、微軟系統(tǒng)、護(hù)士工作站、成本預(yù)算系統(tǒng)相連，實(shí)現(xiàn)耗材進(jìn)銷存狀態(tài)的可視化、歷史可溯源，并提供按關(guān)鍵要素的多維度入庫，能夠按實(shí)際消耗生成周期性報(bào)表，準(zhǔn)確掌握臨床實(shí)際消耗，及時(shí)對(duì)成本做出考核，優(yōu)化醫(yī)院管理效益。

二、改革實(shí)踐

1.建立組織架構(gòu)，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)

醫(yī)院成立設(shè)備及耗材管理委員會(huì)，作為決策管理機(jī)構(gòu)，按分事行權(quán)的內(nèi)控管理原則對(duì)職能部門進(jìn)行責(zé)任界定和權(quán)責(zé)劃分，嚴(yán)格實(shí)施審批與執(zhí)行相分離、采購與付款相分離。設(shè)備科作為耗材歸口管理部門，重點(diǎn)負(fù)責(zé)耗材目錄的修訂、常規(guī)目錄的進(jìn)入退出審核、目錄外耗材的審批管理、耗材管理各項(xiàng)制度的監(jiān)管考核。采購中心作為醫(yī)院物資采購執(zhí)行部門，審核物資申請(qǐng)并合并單據(jù)，進(jìn)行質(zhì)量抽檢，保障采購質(zhì)量，協(xié)調(diào)供應(yīng)商執(zhí)行采購事宜，牽頭有關(guān)科室討論高值耗材流程及高值耗材條碼解析規(guī)則的設(shè)置。同時(shí)，負(fù)責(zé)一級(jí)庫管理、庫房制度的建立與完善、采購物資驗(yàn)收、供應(yīng)商談判、常規(guī)耗材的目錄維護(hù)和限額管控。財(cái)務(wù)部作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理部門，整理耗材物料碼，匹配收費(fèi)材料物價(jià)碼。對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及耗材收費(fèi)進(jìn)行審核，監(jiān)督科室二級(jí)庫物資盤點(diǎn)數(shù)據(jù)，并負(fù)責(zé)耗材成本計(jì)算、科室績效考核、耗材定額預(yù)算和供應(yīng)商付款。護(hù)理部規(guī)范護(hù)理行為，對(duì)收費(fèi)材料配合財(cái)務(wù)進(jìn)行匹配，對(duì)不可收費(fèi)材料關(guān)聯(lián)護(hù)理項(xiàng)目，建立消耗定額標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)管理各臨床專科消耗標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，配合采購中心確認(rèn)各病區(qū)自動(dòng)補(bǔ)貨上下限值，督促病區(qū)進(jìn)行庫房盤點(diǎn)，協(xié)助財(cái)務(wù)做好差異分析。醫(yī)務(wù)部作為臨床管理部門，規(guī)范梳理文字醫(yī)囑和書寫標(biāo)準(zhǔn)，組織開展高值耗材使用的審查點(diǎn)評(píng)，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，配合財(cái)務(wù)部實(shí)施臨床績效考核。醫(yī)院還成立了項(xiàng)目工作組，建立項(xiàng)目周例會(huì)制度，對(duì)供應(yīng)鏈項(xiàng)目的具體推進(jìn)制定分步實(shí)施方案和時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，明確部門工作任務(wù)。實(shí)施前每周跨部門討論，實(shí)施后按月跟蹤分析，評(píng)價(jià)考核。

2.信息協(xié)同，數(shù)據(jù)共享

供應(yīng)鏈系統(tǒng)的基礎(chǔ)信息模塊與醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)字典進(jìn)行對(duì)照配置，通過數(shù)據(jù)接口實(shí)現(xiàn)供應(yīng)鏈系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的信息交互，打破信息孤島。醫(yī)院供應(yīng)鏈系統(tǒng)功能包括臨床科室在線申領(lǐng)、二級(jí)庫驗(yàn)收、一級(jí)庫訂單自動(dòng)生成、一鍵出入庫管理、財(cái)務(wù)記賬確認(rèn)和發(fā)票管理、供應(yīng)商資質(zhì)證照管理。同時(shí)實(shí)現(xiàn)供應(yīng)商信息共享、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳遞功能，以及成本數(shù)據(jù)自動(dòng)傳遞、績效成本自動(dòng)采集、付款信息自動(dòng)導(dǎo)入功能。為此，醫(yī)院調(diào)整了耗材入出庫流程，由臨床科室發(fā)起在線申請(qǐng)，采用手工申請(qǐng)或自動(dòng)生成兩種方式的電子申請(qǐng)單。采購中心下屬一級(jí)庫房審核通過并完成采購訂單提交，供應(yīng)商獲取信息后直接按需配送，采購中心同步現(xiàn)場質(zhì)量驗(yàn)收，臨床收貨后進(jìn)行配送材料的品種和數(shù)量確認(rèn)，采購人員完成配送單比對(duì)一鍵完成入庫和出庫，一級(jí)庫會(huì)計(jì)完成單據(jù)復(fù)核及票據(jù)確認(rèn)，財(cái)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)采集入出庫信息，自動(dòng)生成付款申請(qǐng)。

3.目錄管理

醫(yī)院對(duì)現(xiàn)有耗材進(jìn)行全面梳理，對(duì)常用、價(jià)值較低的衛(wèi)生材料建立常用目錄，目錄內(nèi)的材料臨床科室可以直接申領(lǐng)，非目錄內(nèi)的耗材由設(shè)備管理科統(tǒng)一管理，分別按品種新增和單次使用審批兩種方式進(jìn)行審批。對(duì)品種新增，由臨床科室提出書面申請(qǐng)并列明采集需求及采購理由，設(shè)備科對(duì)其進(jìn)行必要性、規(guī)范性審核，財(cái)務(wù)部門進(jìn)行收費(fèi)屬性和成本類型、醫(yī)保屬性界定，由分管領(lǐng)導(dǎo)審批后納入醫(yī)院單次目錄管理。單次使用審批主要是醫(yī)院曾經(jīng)使用過的高值耗材，該類材料是醫(yī)院重點(diǎn)管理內(nèi)容，臨床科室提出書面申請(qǐng)后，由設(shè)備科進(jìn)行必要性、規(guī)范性審查和數(shù)量控制審核，由分管領(lǐng)導(dǎo)審批控制。

4.非收費(fèi)材料消耗管控

一是限范圍申領(lǐng)。醫(yī)院對(duì)不同科室規(guī)定不同的領(lǐng)用范圍，確定科室申領(lǐng)目錄。超過目錄的材料臨床科室不得直接申請(qǐng)，需提出書面理由經(jīng)審批后才能申領(lǐng)。二是限量領(lǐng)用。供應(yīng)鏈系統(tǒng)按近兩年耗材使用情況核定各臨床科室日消耗標(biāo)準(zhǔn)，各臨床科室領(lǐng)用常用目錄內(nèi)的耗材不得超過5天消耗量，超過限量系統(tǒng)自動(dòng)駁回申請(qǐng)。三是建立收費(fèi)項(xiàng)目與不可收費(fèi)材料的消耗對(duì)照關(guān)系，自動(dòng)扣減。對(duì)無法收費(fèi)的公用材料如口罩等，建立與病人人數(shù)、病區(qū)床位、服務(wù)床日掛鉤的標(biāo)準(zhǔn)消耗額，從而控制材料的消耗領(lǐng)用。四是開展二級(jí)庫房管理盤點(diǎn)，由護(hù)理、財(cái)務(wù)部門定期共同對(duì)科室月末庫存進(jìn)行盤點(diǎn)，并進(jìn)行差異性分析。五是建立科室成本消耗定額，對(duì)超過定額的異常成本消耗實(shí)施績效考核。

5.收費(fèi)材料消耗管控

（1）低值收費(fèi)材料。一是在材料領(lǐng)用上，遵循對(duì)臨床科室限范圍、限量管理原則，控制科室領(lǐng)用成本。二是建立收費(fèi)項(xiàng)目與收費(fèi)材料的核銷對(duì)比表，定期盤點(diǎn)二級(jí)庫存，對(duì)差異較大的項(xiàng)目進(jìn)行原因分析。三是加強(qiáng)成本數(shù)據(jù)對(duì)比，并實(shí)施預(yù)警提示功能。四是加強(qiáng)績效考核，對(duì)材料虧損現(xiàn)象查明原因，嚴(yán)格考核。

（2）高值耗材管控。將醫(yī)院高值耗材納入高值耗材管理平臺(tái)進(jìn)行統(tǒng)一管理，以安全、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)、高效為目標(biāo)，優(yōu)化院內(nèi)高值耗材的各項(xiàng)管理流程；通過與醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)高值耗材全電子化管理以及采購、儲(chǔ)存、使用、計(jì)費(fèi)等數(shù)據(jù)精準(zhǔn)傳遞，全程可追溯。一是嚴(yán)格執(zhí)行目錄審核管理，醫(yī)院全部高值耗材及部分監(jiān)管要求較高的低值耗材，全部由設(shè)備科統(tǒng)一管理，進(jìn)行生產(chǎn)廠商的資質(zhì)審查，審查合格才能納入醫(yī)院采購范圍。二是嚴(yán)格執(zhí)行一物一碼單品管理，對(duì)全部高值耗材實(shí)行條碼化管理。高值耗材在系統(tǒng)入庫后，都會(huì)生成唯一條形碼，包含所有入庫信息，在手術(shù)后通過條形碼實(shí)現(xiàn)上至生產(chǎn)廠家、下至病人的完整追溯管理。三是建立高值耗材二級(jí)代銷庫管理，高值耗材在患者實(shí)際使用前全部歸屬于供應(yīng)商代銷庫，不納入醫(yī)院庫存，從而降低醫(yī)院高值耗材采購資金占用額。四是掃描自動(dòng)計(jì)費(fèi)自動(dòng)核銷管理。高值耗材實(shí)際使用時(shí)，由醫(yī)院收費(fèi)人員核對(duì)其使用單信息，并進(jìn)行掃碼計(jì)費(fèi)，再由二級(jí)庫庫管員在系統(tǒng)中予以確認(rèn)核對(duì)后完成醫(yī)院一級(jí)庫入庫出庫、二級(jí)代銷庫出庫管理

6.物流成本控制一是整合采購渠道。醫(yī)院成立采購中心，將數(shù)百個(gè)供應(yīng)商進(jìn)行整合，醫(yī)院對(duì)相應(yīng)的耗材進(jìn)行品種議價(jià)，降低采購成本。二是委托物流配送。醫(yī)院實(shí)施了耗材供應(yīng)鏈整合后，醫(yī)院耗材一級(jí)庫的庫存大幅下降，接近零庫存。同時(shí)與供應(yīng)商談判，由其統(tǒng)一配送至臨床科室，醫(yī)院內(nèi)部物流成本大幅下降，并提高了配送效率和質(zhì)量。

三、討論與思考

1.供應(yīng)鏈信息化改革的成效

（1）通過建立醫(yī)療物資的協(xié)同采購平臺(tái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)、直接地與相關(guān)供應(yīng)商溝通庫存及采購情況，在減少采購差錯(cuò)的同時(shí)，改革后，醫(yī)院供應(yīng)商減少了304個(gè)，一級(jí)零庫存使醫(yī)院庫房面積減少了300m2，二級(jí)庫積壓存貨大幅減少，日均庫存1.1天，較改革前縮短了3天，醫(yī)院庫房管理人員縮減了3人，有效降低了采購成本。

（2）條碼追溯管理促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。耗材條碼計(jì)價(jià)掃碼出庫，同時(shí)提供與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)合查詢，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（3）醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了真正意義的全成本管理。醫(yī)院的成本管理工作需要全院參與，而當(dāng)下很多醫(yī)院單純依靠財(cái)務(wù)部門進(jìn)行成本核算。供應(yīng)鏈改革使醫(yī)院各部門都參與到成本管理工作中，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的全成本管控。

2.供應(yīng)鏈信息化改革的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

（1）初始工作量大。醫(yī)院需要根據(jù)一品一規(guī)一碼原則拆分采購字典，同時(shí)根據(jù)采購字典拆分收費(fèi)字典，還要采購字典與收費(fèi)字典一一對(duì)應(yīng)。這是一項(xiàng)繁瑣復(fù)雜卻非常必要的工作，直接影響后期管理效果。

（2）建立供應(yīng)商考核體系，加強(qiáng)內(nèi)外監(jiān)管。由于采購和配送全部由供應(yīng)商完成，為保證耗材質(zhì)量和配送及時(shí)，醫(yī)院作為監(jiān)督方，應(yīng)深入供應(yīng)商倉庫，了解流程，建立日常抽查與考核機(jī)制。歸口部門應(yīng)結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求建立多維度的供應(yīng)商考核體系，加強(qiáng)內(nèi)外監(jiān)管。同時(shí)，信息系統(tǒng)的構(gòu)建不是一蹴而就，也不是一成不變，各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全和基礎(chǔ)字典、目錄和授權(quán)的維護(hù)需要持續(xù)加強(qiáng)。

（3）規(guī)范收費(fèi)行為和醫(yī)囑記錄。由于系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)核銷的核心是收費(fèi)項(xiàng)目和文字醫(yī)囑，因而對(duì)醫(yī)院收費(fèi)行為和醫(yī)療行為的規(guī)范性要求很高，打包收費(fèi)或易碼收費(fèi)均會(huì)影響消耗的準(zhǔn)確性，從而影響自動(dòng)補(bǔ)貨信息的準(zhǔn)確性。

（4）權(quán)衡采供成本、臨床安全和服務(wù)質(zhì)量。供應(yīng)鏈信息化改革后，普通耗材基本實(shí)現(xiàn)一級(jí)庫零庫存，成本大幅節(jié)約，但要注意結(jié)合臨床實(shí)際確定耗材分類，對(duì)特殊耗材如維修配件、緊缺耗材，需要設(shè)定安全庫存。醫(yī)院可以通過協(xié)議的形式，指導(dǎo)供應(yīng)商提前備貨并制定交通預(yù)案。

3.尚需進(jìn)一步解決的問題

改革后，供應(yīng)鏈系統(tǒng)雖然實(shí)現(xiàn)了信息化，但未實(shí)現(xiàn)智能化。想要實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)病人醫(yī)療耗材的管理，掌握每個(gè)病人的耗材消耗情況，還有待進(jìn)一步深入研究。同時(shí)在運(yùn)行過程中存在以下難題。一是對(duì)同價(jià)同品牌不同規(guī)格的耗材，在記賬收費(fèi)時(shí)存在交叉使用，影響耗材核銷精準(zhǔn)性，需要醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范收費(fèi)行為。二是由于高值耗材使用直接由臨床科室決定，而現(xiàn)有的耗材招標(biāo)采購價(jià)格難以擠盡中間灰色利益，使臨床科室在耗材采購價(jià)格和品種更換管理中積極性不高，采購成本難以大幅下降。三是按現(xiàn)行招標(biāo)價(jià)格采購，醫(yī)院對(duì)高值耗材仍能獲得相應(yīng)收益，因此對(duì)醫(yī)院通過談判下降的收益如何回流醫(yī)院，需要進(jìn)一步明確。四是政策性因素對(duì)耗材成本影響較大，2017年耗材的醫(yī)保報(bào)銷政策直接誘導(dǎo)了高價(jià)耗材的大幅使用，醫(yī)保超支風(fēng)險(xiǎn)加大，建議各部門在制定政策時(shí)全面評(píng)估政策的經(jīng)濟(jì)影響和風(fēng)險(xiǎn)。